مؤسسة عبد الحميد شومان:جائزة القدس

أولاً: معلومات عن المرشح
معلومات شخصية
الاسم الاول *:
اسم الأب *:
اسم العائلة *:
اسم الشهرة للمرشح (إن وجد) :
مكان الميلاد و تاريخه *:
الجنسية *:
مكان الإقامة الدائمة :
العمل الحالي :
عنوان العمل
عنوان العمل :
رقم الهاتف :
رقم الفاكس :
البريد الإلكتروني (إن وجد) :
عنوان المنزل
عنوان المنزل :
رقم الهاتف :
رقم الفاكس :
البريد الإلكتروني (إن وجد) :

ثانياً: معلومات عن جهة الترشيح
اسم جهة الترشيح :
العنوان :
رقم الهاتف :
رقم الفاكس :
البريد الإلكتروني (إن وجد) :
مسوغات الترشيح :

ملخص عن النتاج المقدم :

ترفق بالترشيح :

الجوائز التي فاز بها المرشح وتواريخ منحها :


ترفق بالترشيح: السيرة الذاتية. قائمة بالنتاج المنشور أو المنجز إذا كان النتاج عملاً فنياً أي وثائق أخرى.

اطبع النموذج